次の項目は必ずご記入ください。
氏 名
電話番号
メールアドレス
証券番号
車のナンバー
◆変更事項
勤務先の移動
局 部 課 から
局 部 課へ 異動
住 所
〒
車両入れ替え
から へ
その他
※年齢条件の変更、保障内容の変更、特約の追加等をご記入ください。
解 約
解約する
◆事故連絡報告 《もし事故にあったら、あわてずに深呼吸を１回》 こんな時には、㈱カワシマにご連絡ください。
事故日時
事故場所（住所）
相手の名前
生年月日
事故状況
警察への届け
あり なし
そ の 他
（修理工場、病院名、ＴＥＬ等をご記入下さい。）
個人情報の利用目的：
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の調査や関係する損害保険について損害保険会社間や引受保険会社のグループ内での確認を含みます。）、保険金のお支払い内容および各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。
お見積は 株式会社 カワシマ 0120-83-2910 夜間休日の事故受付・相談サービスは、損保ジャパン日本興亜（株）・ハートフルライン社が運営しています。
事故の場合は フリーダイヤル ２４時間３６５日受付 （注）午後１０時から翌朝９時までは事故の受付・相談のみとなります。
0120-256-110
どんなことでもお気軽にご相談ください。 〒101-0046 千代田区神田多町2-9 神田MICビル4F 電話 03-6206-9566 ＦＡＸ 03-6206-4873
